Telefon alarmowy 999
ul. Szpitalna 14, 34-400 Nowy Targ, Centrala Telefoniczna +48 18 263 30 00

Laktacja

Materiały informacyjne – dieta matek karmiących
 
1. Dieta matki karmiącej
 
Odpowiednia dieta matki jest ważna zarówno dla niej samej jak i dla jej dziecka. Organizm kobiety przystosowuje sie do karmienia zmieniając metabolizm na bardziej oszczędny i efektywny. W praktyce oznacza to, że kobiety otyłe nie potrzebują dodatkowej ilości pożywienia w okresie laktacji, powinny jednak żywić się racjonalnie. Dla kobiet szczupłych (z prawidłową lub niską masą ciała) oznacza to potrzebę wprowadzenia dodatkowo jednego lub dwóch niewielkich posiłków dziennie (np. drugie
śniadanie, podwieczorek). Matka karmiąca nie powinna jeść za dwoje !!! Matki karmiące nie mogą również intensywnie odchudzać się co może być przyczyną niedostatecznej produkcji pokarmu. W okresie karmienia zwiększa się także zapotrzebowanie na płyny. Ilość wypijanych płynów należy dostosować do pragnienia, a nie do ściśle określonych norm objętościowych. Niedobór płynów może mieć niekorzystny wpływ na wytwarzanie pokarmu. Soki, kompoty, herbatę należy rozcieńczać.
 
2. Podstawowe cechy diety matki karmiącej
a) lekkostrawna - w diecie powinny przeważać potrawy gotowane i pieczone z niewielką, zawartością tłuszczu,
b) urozmaicona, bogata w witaminy i składniki mineralne - zaleca się wykorzystywanie różnych produktów będących źródłem białka, węglowodanów, tłuszczów, soli mineralnych, witamin.
c) racjonalna - składająca się z trzech głównych posiłków w ciągu dnia.
Każdy posiłek powinien zawierać co najmniej jeden z produktów z każdej grupy:
• grupa I- produkty zbożowe (kasza, ryż, makaron, pieczywo także ciemne)
• grupa II -jarzyny, owoce
• grupa III - produkty białkowe roślinne i zwierzęce (mięso, ryby, jaja, mleko i jego przetwory, rośliny strączkowe).
• grupa IV - tłuszcze roślinne i zwierzęce, cukier ( słodycze ) ilościowo najwięcej produktów z grupy l i II, mniej z grupy III, najmniej z grupy IV.
d) pełnowartościowa - zaleca się stosowanie żywności świeżej, wysokiej jakości, a także dobrej jakościowo wody do picia.
Dieta powinna zawsze być dostosowana indywidualnie do potrzeb matki i jej dziecka. Jeżeli matka karmiąca jak i karmione przez nią dziecko dobrze toleruje każdy rodzaj pokarmu, nie ma uzasadnienia ograniczanie diety kobiety karmiącej. W przypadku wystąpienia objawów nietolerancji pokarmowej ( np. kolka, sapka, biegunka, wymioty, wypryski skórne) u dziecka karmionego wyłącznie piersią należy próbować ocenić, co w diecie matki może alergizować dziecko i wykluczyć szkodliwe produkty z diety matki.
 
3. Na jakie produkty w diecie należy uważać
a) potrawy ciężkostrawne: tłuste wędliny, mięso, tłuste sery, ciasta, potrawy smażone,
b) produkty wzdymające: cebula, groch, fasola kapusta (mogą być przyczyną kolki u dziecka), czosnek, kapusta, kalafior (mogą zmieniać smak mleka),
c) produkty konserwowane: produkty z puszek, koncentraty zup, produkty sztucznie barwione, aromatyzowane,
d) duża ilość nabiału (mleka i jego przetworów),
e) mocna kawa i herbata, napoje alkoholowe,
f) ostre przyprawy,
g) nadmiar soli i cukru,
h) owoce cytrusowe.
 
4. Używki a karmienie:
a) mocna kawa i mocna herbata w dużych ilościach powodują nadmierną drażliwość dziecka i trudność z zaśnięciem,
b) alkohol - przeciwwskazany powoduje: wymioty, nadmierne pocenie, osłabienie, zaburzenia wzrostu,
c) nikotyna - obniża poziom prolaktyny, jednego z głównych hormonów sterujących laktację. Matki palące produkują mniej pokarmu, ich laktacja szybciej wygasa. Matki narażone na dym tytoniowy karmią krócej swoje dzieci.
Palenia tytoniu przez matkę karmiąca powoduje u dziecka zwiększenie częstości:
  • występowania chorób układu oddechowego, zaostrzenie przebiegu astmy oskrzelowej
  • zapalenie ucha środkowego
  • zachorowań na bakteryjne zapalenie opon mózgowych
  • występowanie zespołu nagłego zgonu niemowląt, niższy wzrost, częstsze pobyty w szpitalu.
 
 
 Materiały informacyjne - Jak ocenić: czy masz odpowiednią ilość pokarmu i co robić aby było go wystarczająco.
 
1 wskaźniki skutecznego karmienia:
• aktywne ssanie i słyszalny odgłos połykania (5-15 min)
• przynajmniej 8 karmień / dobę, prawidłowa pozycja i przystawienie
• odczucia związane z wypływem pokarmu (mrowienie, napięcie, krople pokarmu płynące z drugiej piersi)
• rozluźnienie piersi po karmieniu – wyraźniej odczuwane w pierwszych tygodniach po porodzie; po ustabilizowaniu laktacji (po 6 tygodniu) i gdy karmienia są dostatecznie częste, piersi są miękkie przed i po karmieniu
• dziecko aktywne, zadowolone
• 2 - 5 stolców w ciągu doby
• 6 - 8 mokrych pieluch w ciągu doby, mocz jasny, bezwonny
• odpowiednie przyrosty masy ciała (120 – 240 /tydzień)

2. najczęstsze zaburzenia laktacji
 
  a) uszkodzenie brodawek sutkowych
przyczyny:

• zła technika karmienia piersią,
• zastój pokarmu,
• podrażnienie na skutek użycia środków pielęgnacyjnych (mydło, kremy),
• pleśniawki u dziecka,
• alergia kontaktowa (na bieliznę, wkładki do biustonosza i inne),
• krótkie wędzidełko podjęzykowe u dziecka (bardzo rzadko).
postępowanie:
• sprawdzić wszystkie elementy techniki karmienia piersią i wprowadzić niezbędne korekty,
• odciągać niewielką ilość pokarmu przed karmieniem (najlepiej ręcznie),
• zaczynać karmienie od piersi w lepszym stanie,
• po nakarmieniu brodawki posmarować kilkoma kroplami pokarmu i dobrze wysuszyć,
• wietrzyć brodawki (piersi odkryte),
• unikać przepełnienia piersi (karmić często)
jeśli są wskazania należy wyleczyć pleśniawki u dziecka jednocześnie stosując leki przeciwgrzybicze na brodawki u matki,
• jeśli są wskazania poszukać czynników wywołujących alergię kontaktową (np. wkładki do biustonosza, biustonosze ze sztucznych tworzyw),
• w ostateczności przerwać karmienie na 24 - 36 godzin, odciągać pokarm, karmić łyżeczką (rozwiązanie rzadko niezbędne),
• konsultacja z lekarzem w przypadku j wskazań do podcięcia wędzidełka podjęzykowe (bardzo rzadko).

  b) zastój pokarmu
przyczyny:

• zaburzenia w odpływie mleka (okres nawału pokarmu),
• zbyt krótkie i/lub zbyt rzadkie karmienia,
• zła technika karmienia,
• zaburzony odruch samoistnego wypływu pokarmu.
postępowanie:
• sprawdzić i skorygować technikę karmienia, przed karmieniem odciągać niewielką ilość pokarmu,
• karmić często, między karmieniami zimne okłady na piersi zmieniane na ciepłe na kwadrans -pół godziny przed karmieniem,
• poprawić funkcjonowanie odruchu samoistnego wypływu pokarmu (relaks, masaż karku i barków karmiącej, lekkie głaskanie piersi od podstawy w kierunku brodawki bezpośrednio przed karmieniem),
• przy zaburzonym odruchu samoistnego wypływu pokarmu oksytocyna do nosa lub pod język bezpośrednio przed karmieniem.
 
  c) zablokowany przewód odprowadzający
przyczyny:

• zbyt rzadkie karmienia, nadprodukcja pokarmu na skutek odciągania,
• nieefektywne ssanie przez dziecko,
• zbyt obcisły biustonosz.
postępowanie:
• sprawdzić i skorygować technikę karmienia,
• częste karmienia, podawać dziecku chorą pierś jako pierwszą,
• zmieniać pozycję dziecka podczas karmienia,
• w trakcie karmienia uciskający masaż na zmienioną okolicę piersi, przed karmieniem ciepły okład na całą pierś, sprawdzić czy biustonosz nie jest zbyt obcisły, w wypadku nadprodukcji pokarmu stopniowo zredukować jego ilość ograniczając,
odciąganie i stosując zimne kompresy lub okłady z liści kapusty między karmieniami.
 
  d) stan zapalny gruczołu sutkowego
przyczyny:

• uszkodzenie brodawki sutkowej (najczęściej),
• nieleczony zastój pokarmu lub zablokowany przewód odprowadzający,
• czynniki dodatkowe: zmęczenie i stres.
postępowanie:
• nie przerywać karmienia !
• sprawdzić i skorygować technikę karmienia,
• karmić częściej,
• pierś ze zmianami podawać jako pierwszą,
• zimne okłady między karmieniami ciepłe przed karmieniem,
• antybiotyk,
• odpoczynek,
• dużo płynów do picia.
  e) brak pokarmu
przyczyny:

• zbyt rzadkie lub zbyt krótkie karmienia,
• dokarmianie i pojenie dziecka,
• nieefektywne ssanie,
• blokowanie odruchu samoistnego wypływu pokarmu (niepokój, stres),
• stosowanie ochraniaczy na brodawki sutkowe, (tzw. kapturka) leki blokujące laktację,
• niedomoga hormonalna lub niedorozwój tkanki gruczołowej (bardzo rzadko).
postępowanie:
• sprawdzić i skorygować technikę karmienia,
• karmić co 2—3 godziny lub częściej przez całą dobę,
• odstawić dokarmianie i pojenie,
• odstawić ochraniacze sutkowe,
• ocenić ilość zajęć wykonywanych przez matkę, czynniki stresujące, sposób odżywiania się i wprowadzić niezbędne zmiany,
• co 5 - 7 dni kontrolować przybytek masy ciała dziecka, jeśli są wskazania rozpocząć dokarmianie dziecka właściwe dla wieku, jeśli istnieją objawy zaburzeń hormonalnych lub niedorozwoju gruczołów sutkowych wprowadzić niezbędne dokarmianie dziecka (bardzo rzadko).
  f) odciąganie, przechowywanie i podawanie pokarmu
 
Sposoby odciągania pokarmu:
    a) Odciąganie ręczne – to umiejętność bardzo przydatna, wszystkie matki powinny się tego nauczyć!
Etapy:
    • wybrać spokojne i wygodne miejsce,
    • zrelaksować się,
    • położyć na piersi ciepły okład,
    • ułożyć kciuk powyżej otoczki, palce poniżej (2-3 cm od podstawy brodawki)
    • przycisnąć delikatnie całą pierś do klatki piersiowej nie przemieszczając palców,
    • następnie zbliżyć palce do siebie lekko je obracając; nie należy przesuwać palców po skórze, tylko uciskać przewody mleczne, które znajdują się miedzy nimi ,
    • zwolnić ucisk rytmicznie powtarzając powyższe ruchy, zmieniać ułożenie palców wokół brodawki, aby równomiernie opróżniać wszystkie przewody.
Najczęstsze błędy:
    • forsowne zgniatanie piersi,
    • pociąganie za brodawkę,
    • odciąganie ręczne w celu re -laktacji.
    b) Odciąganie mechaniczne:
  • Odciągacze ręczne - warto zastosować, jeżeli matka nie daje sobie rady ze ściąganiem pokarmu własną ręką; odciągacz powinien być delikatny i skuteczny.
  • Odciągacze elektryczne - w sytuacjach, gdy konieczne jest częste odciąganie większych ilości pokarmu (dla dziecka, które nie ssie piersi, dla wcześniaka, w celu odbudowania laktacji, gdy matka i dziecko są rozdzieleni); laktator powinien mieć regulacje siły ssania.
Najczęstsze błędy:
    - używanie laktatora złej jakości,
    - nadużywanie laktatora bez wskazań, co prowadzi do nadprodukcji pokarmu.
 
 
 
Materiały informacyjne – Karmienie piersią
 
 
 
Karmienie piersią, jest jedynym sposobem żywienia niemowląt i małych dzieci zapewniającym im optymalny stan zdrowia i rozwój.
Karmienie piersią jest tanie i wygodne. Mleko matki jest zawsze świeże, ciepłe, w każdej chwili gotowe do podania dziecku (w nocy, w podróży, u znajomych).
Karmienie piersią stwarza unikalną, pozytywną więź między matką, a dzieckiem.
   
    1. PIERWSZE KARMIENIA
Przez kilka pierwszych dni noworodek potrzebuje niewiele pokarmu. Jego żołądek jest bardzo mały, mniej więcej wielkości twego kciuka. Z czasem rozciągnie się i dziecko będzie wypijało więcej mleka. Tuż po urodzeniu niektóre dzieci rwą się do ssania, inne przeciwnie - wydają się zupełnie niegłodne. Jedna i druga reakcja jest normalna. Każde niemowlę ssie w inny sposób, inaczej przełyka, pije bez przerwy lub chce od czasu do czasu odpocząć. Jeżeli zauważysz, że twoje dziecko lubi jedno długie, powolne karmienie, albo dwa krótkie, jedno po drugim, dostosuj się do jego potrzeb. Czas karmienia też zależy od potrzeb dziecka. Maluch sam zdecyduje kiedy będzie miał dosyć i zacznie ssać , wreszcie zaśnie albo puści brodawkę. Karmić należy z dwóch piersi, „na żądanie”, to znaczy wtedy, gdy dziecko jest głodne. Na początku może to być nawet kilkanaście razy na dobę. Z czasem karmienia staną się bardziej regularne, a przerwa nocna wydłuży się do kilku godzin.
 
    2. KORZYŚCI PŁYNĄCE Z KARMIENIA PIERSIĄ
    a. Korzyści dla dziecka
Dzieci karmione piersią rzadziej zapadają na choroby zakaźne układu:
  • oddechowego,
  • moczowego,
  • pokarmowego (biegunki, zapalenia jelit),
  • zapalenia ucha,
  • zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych,
  • zadziej dochodzi do sepsy
Obserwuje się;
  • lepszy rozwój funkcji poznawczych
  • rozwój psychomotoryczny,
  • wyższy iloraz inteligencji
  • osiągają lepsze, od dzieci karmionych sztucznie, wyniki w testach badających inteligencję w różnych grupach wiekowych
U niemowląt karmionych piersią stwierdza sie trzykrotnie mniejsze ryzyko zespołu nagłego zgonu niemowląt (śmierć łóżeczkowa).
Karmienie mlekiem kobiecym chroni dzieci przed:
  • próchnicą zębów,
  • wadami zgryzu
    b. Korzyści dla matki
  • Lepszy przebieg połogu (szybsze obkurczanie sie macicy),
  • Zapobieganie krwotokom poporodowym (oksytocyna powoduje obkurczanie mięśnia macicy),
  • Zmniejszenie ryzyka anemii z niedoboru żelaza (macica szybciej obkurcza się, później wracają miesiączki),
  • Szybsza utrata zbędnych kilogramów i powrót do figury sprzed ciąży,
  • Karmienie piersią przynajmniej przez 3 miesiące zmniejsza ryzyko wystąpienia nowotworu piersi przed okresem menopauzy nawet o 50%
  • Karmienie każdego dziecka piersią przynajmniej przez 2 miesiące zmniejsza ryzyko nabłonkowego raka jajnika o 25%,
  • Zmniejszenie ryzyka osteoporozy - ryzyko złamania szyjki kości udowej u kobiet po 65 roku życia zmniejsza sie do połowy, jeśli karmiły piersią. Jeśli czas trwania karmienia był dłuższy niż 9 miesięcy na każde dziecko, ryzyko zmniejsza sie do 1/4,
  • Prolaktyna nastraja kobietę łagodnie i czule wobec dziecka. Matka jest spokojniejsza, cierpliwsza, lepiej znosi trud macierzyństwa, łatwiej czerpie z niego radość i satysfakcję.
 
 
 
Materiały informacyjne – przystawienie dziecka do piersi
 
 
 
1. Jak przystawiać dziecko do piersi
      a. przyjmij wygodną pozycję– usiądź, ułóż się wygodnie,
      b. odpręż się, rozluźnij mięśnie
      c. trzymaj dziecko tak , aby mogło ssać:
  • przytul dziecko brzuszkiem do twojego brzucha
  • sprawdź, czy dziecko ma wyprostowany kręgosłup
  • pilnuj, aby usta dziecka były na wprost brodawki
      d. podaj dziecku całą pierś. Najwygodniej jest uchwycić pierś od spodu czterema palcami pozostawiając
kciuk na wierzchu piersi.
      e. dotykając brodawką do ust dziecka poczekaj, aż szeroko otworzy buzię,
      f. wykorzystaj ten moment nakładając buzię dziecka na pierś .Przystawiaj dziecko do piersi, a nie pierś do
dziecka.
 2. Pozycje do karmienia piersią.
 Na boku - matka układa się na boku, ramie jest oparte na podłożu, nie na łokciu!. Dziecko leży przy matce (brzuszek do
brzucha), oparte na jej ramieniu lub bezpośrednio na podłożu.
 
Na plecach - dziecko jest ułożone na mamie, z boku podtrzymywane jej ramieniem i podparte poduszkami tak, by jego głowa
znajdowała się na wysokości piersi. Zalecana do karmienia po cięciu cesarskim w znieczuleniu przewodowym, kiedy dolna cześć
ciała matki jest bezwładna
 
Klasyczna - dziecko przytulone brzuszkiem do brzucha matki, główka opiera się w zgięciu łokciowym, przedramię matki
podtrzymuje plecy, a dłoń pośladki dziecka; pozycja najczęściej stosowana.
 
Krzyżowa - dziecko jest ułożone jak w pozycji klasycznej, trzymane ręką przeciwną do piersi, z której jest karmione. Dłoń matki
podpiera kark i główkę dziecka, przedramię jego plecy.
Spod pachy - dziecko brzuszkiem jest zwrócone do boku mamy, nóżki znajdują się pod pachą. Dłoń mamy podtrzymuje główkę
i kark dziecka, a przedramię jego plecy. 
 
 
 
Materiały informacyjne – rady na kłopoty
 
1. Problem: Malec gryzie pierś, masz poranione brodawki
Coś jednak jest nie w porządku! Dziecko zbyt płytko chwyta pierś, nie może wyssać tyle mleka, ile by chciało, i rani brodawki.
 
Rozwiązanie: Zmień sposób przystawiania maluszka do piersi Poczekaj, aż szeroko otworzy buzię, a wtedy szybkim ruchem przysuń jego główkę do piersi. Sprawdź, czy objął ustami sporą część otoczki. Podczas ssania usłyszysz charakterystyczny odgłos postękiwania, a nie cmokania. Jeśli widzisz, że malec źle uchwycił pierś, włóż mały palec w kącik jego ust, przerwij ssanie, a po chwili jeszcze raz przystaw maleństwo do piersi. Do czasu, aż brodawki się nie wygoją, po każdym karmieniu smaruj je swoim mlekiem (ma właściwości gojące) lub maścią
 
2. Problem: Masz wklęsłe brodawki,
Maluszkowi trudno je uchwycić Trochę cierpliwości. Z czasem twój smyk je wyrobi. Nie rezygnuj z karmienia piersią. Staraj się przystawiać malca do piersi, gdy nie jest jeszcze strasznie głodny – wtedy będzie spokojniej ssać.
 
Rozwiązanie: Bezpośrednio przed karmieniem spróbuj trochę wyciągnąć brodawkę, np. za pomocą laktatora. Pomiędzy karmieniami noś nakładki korekcyjne.
Jeśli musisz maleństwo dokarmiać, rób to łyżeczką lub kubeczkiem, nie butelka.
 
3. Problem: Masz mało mleka, dziecko się nie najada
Tak się zdarza nie tylko w pierwszych dniach karmienia, ale też później. Mleka jest mniej, niż maluszek potrzebuje.
 
Rozwiązanie: Często przystawiaj dziecko do piersi Najlepiej połóż się z nim do łóżka i pozwalaj ssać, kiedy tylko ma ochotę (ale nie rzadziej niż co trzy godziny). Po godzinie od zakończenia karmienia odciągnij mleko laktatorem – aż do ostatniej kropelki. Dzięki temu pobudzisz piersi do większej pracy. Dużo pij: wodę niegazowaną, herbatki wzmacniające laktację.
 
4. Problem: Piersi są przepełnione mlekiem
Malec nie może go wyssać . To tzw. nawał pokarmu. Pojawia się w 2–6 dobie po porodzie. Pierś robi się twarda. Dziecko nie może się najeść, gdyż jest mu trudno uchwycić brodawkę.
 
Rozwiązanie: Karm dziecko jak najczęściej, gdy tylko poczujesz, że pierś się przepełnia. Przed przystawieniem odciągnij trochę mleka (by otoczka była miękka). Gdy malec skończy ssać, połóż na piersi zimny kompres z wody, lodu albo z liści kapusty (trzymanych przez godzinę w lodówce). Jeśli malec niedawno ssał, a pierś znów robi się twarda, odciągnij trochę pokarmu, ale tylko tyle, aż poczujesz ulgę i pierś zmięknie.
 
5. Problem: Pierś jest twarda, boli.
Najprawdopodobniej doszło do zapalenia. Możesz mieć dreszcze, bóle głowy, gorączkę powyżej 38°C.
 
Rozwiązanie: Jak najczęściej karm dziecko, zaczynając od chorej piersi. Potem połóż na nią zimny okład (z wody, lodu, liści kapusty). Jeśli bardzo cię boli, weź paracetamol. Gdy po 24 godzinach nie zauważysz poprawy, idź do ginekologa. Może zapisać ci antybiotyk. Na pewno postara się wybrać taki, który można brać i nadal karmić piersią
 
6. Problem: Po chwili ssania dziecko odrywa się od piersi, płacze
Przyczyną takiego zachowania jest to, że mleko wypływa zbyt szybko. Maluszek nie może go przełknąć, jednocześnie przy tym oddychając krztusi się.
 
Rozwiązanie: Zmień pozycję karmienia. Połóż się na plecach, a dziecko ułóż na sobie i podaj pierś. „Do góry” mleko będzie leciało znacznie wolniej, więc maluszek nie zakrztusi się. Jeśli jednak tak się stanie, podnieś go do pozycji pionowej (podtrzymując plecki) i poczekaj, odbije mu się połkniętym powietrzem.
 
7. Problem: Bez przerwy je, ale mało przybiera na wadze
Zwróć uwagę, czy przy piersi je, czy śpi! Jeśli ma zamknięte oczy i tylko czasem porusza buzią, to raczej śpi.
 
Rozwiązanie: Mobilizuj dzidziusia do aktywnego ssania. Nie daj mu przysypiać przy piersi. Rozbudzaj go, łaskocząc w policzek, pod bródka, w stópki. Pilnuj, by malec jadł 7–8 razy dziennie, również w nocy (pokarm jest wtedy tłusty i kaloryczny). Przerwa pomiędzy karmieniami nie powinna przekraczać trzech godzin w dzień i sześciu w nocy. Jeśli dziecko mimo to słabo przybiera na wadze, idź z nim do poradni laktacyjnej lub poproś o pomoc doświadczoną położną. 
 
 
 
 
Przechowywanie odciągniętego pokarmu
Warunki przechowywania pokarmu  Pokarm dla dzieci urodzonych o czasie  Pokarm dla wcześniaków i dzieci chorych 
Temperatura pokojowa powyżej 25 C do 37 C   Do 4 godzin Do 1 godziny 
Temperatura pokojowa powyżej 15°C do 25°C   Do 8 godzin  Do 1 godziny
Temperatura do 15°C   Do 24 godzin Do 1 godziny 
Torba chłodnicza z wkładami wykorzystywana tylko do transportu  Do 24 godzin  Do 24 godzin 
Lodówka ( tylna ściana) + 4°C. Nie przechowujemy na drzwiach lodówki!  2 do 5 dni  96 godzin 
Zamrażalnik lodówki (wspólne drzwi lodówki i zamrażalnika) - 10°C  2 tygodnie  1 tydzień 
Chłodziarko - zamrażalka (oddzielne drzwi lodówki i zamrażalnika) - 14°C  3- 4 miesiące  Kilka tygodni 
Zamrażalka -18°C do -20°C  6 miesięcy  3 miesiące 
 
 

pdf
Rozmiar 0.27 MB
mat_inf_diet_mat_kar
Dodano: 2016-10-06 11:17:41
pdf
Rozmiar 0.28 MB
mat_inf_ilosc_pokar
Dodano: 2016-10-06 11:18:11
pdf
Rozmiar 0.31 MB
mat_inf_karm_pier
Dodano: 2016-10-06 11:18:12
pdf
Rozmiar 0.35 MB
mat_inf_karm_przyst_dz_do_piers
Dodano: 2016-10-06 11:18:13
pdf
Rozmiar 0.18 MB
mat_inf_przech_pok
Dodano: 2016-10-06 11:18:14
pdf
Rozmiar 0.26 MB
mat_inf_rady_na_klopoty
Dodano: 2016-10-06 11:18:15
Państwowe Ratownictwo Medyczne Zintegrowany Informator Pacjenta Dla pacjentów Elektroniczna rejestracja Dokumenty do pobrania Lista oddziałów Lista poradni Fundusze europejskie Archiwalna strona www Galeria zdjęć